Utredning visar på brister inom verksamheten – så har de åtgärdats

Essunga Kommun har tagit fram en åtgärdsplan sedan kommunens utredning visat att det förekommit brister bland annat avseende dokumentation inom den verksamhet som bedriver insatserna bostad med särskilt stöd och service.

Social sektor i Essunga kommun har sedan slutet av 2022 och början av 2023 utrett händelser som rapporterats från verksamhet som bedriver insatserna bostad med särskilt stöd och service enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS och boendestöd enligt socialtjänstlagen, SoL. Utredningen har bedrivits enligt lex Sarah som är de bestämmelser i SoL och i LSS som reglerar anställdas skyldighet att rapportera missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden, samt skyldighet för den som bedriver verksamheten att utreda, dokumentera och avhjälpa eller undanröja missförhållandet eller den påtagliga risken för ett missförhållande.

Utredningen konstaterar att det har förekommit brister i verksamheten sedan starten hösten 2020. Dessa brister har sammantaget bedömts utgöra ett allvarligt missförhållande och har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Berörda personer har informerats.

Brister i dokumentation

Specifikt visar utredningen:

• brister i dokumentation av insatsernas genomförande
• brister i upprättande av genomförandeplaner och uppföljning av dessa
• brister i att dokumentera samtycken till kontakter
• brister i form av begränsning av självbestämmande

Åtgärder har genomförts

I samband med chefsbyte började uppgifter om brister framkomma från september 2022. Verksamheten åtgärdade då omgående personalbristen medan övriga brister har börjat åtgärdas i takt med att de upptäckts. Verksamheten har:

• avbrutit kontakter utan dokumenterat samtycke och inhämtat samtycken för kontakter
• avbrutit självständighetsbegränsande åtgärd, undersökt förekomst av andra begränsande åtgärder och påbörjat utbildning i dessa frågor
• åtgärdat bristerna i sättet att journalföra
• upprättat genomförandeplaner tillsammans med brukarna

Åtgärdsplaner har tagits fram

 En långsiktig planering av åtgärder har påbörjats genom:

• arbete med att informera om personalens skyldighet att rapportera missförhållanden och andra avvikelser
• att utarbeta utbildningsmaterial och rutiner för arbetet med dokumentation och genomförandeplan inklusive samtycken och uppföljning
• samverkan med andra verksamheter för kompetenshöjning och likvärdighet samt försäkran om insyn i de olika verksamheterna
• att övergripande fortbildningsplan inom området utförare barn och vuxna ska tas fram

Brister i rutiner

Anledningen till bristerna har främst bedömts bero på bristande styrning och ledning av verksamheten. Ledningen har:

• inte tillsett tillräcklig bemanning
• inte tillsett att det funnits rutiner och struktur för att arbeta systematiskt i brukararbetet med genomförandeplaner, metoder, samtycken, uppföljningar etcetera
• inte uppfyllt skyldigheten att enligt 14 kap 4 § SoL och 24c § LSS informera personalen om deras skyldigheten att rapportera missförhållanden enligt lex Sarah 
• inte åtgärdat kunskapsbrister genom kompetensutveckling
  
  

Det finns även andra bidragande faktorer som medverkat till de brister som framkommit:

• övergripande stort ekonomiskt fokus inom social sektor under 2021
• sektorns organisation med stort egenansvar för enhetschefer
• pandemin och den isolering den innebar för kommunens verksamheter
  
  

---